Névralgie pudendale

Névralgie pudendale 05 mars 2020

Du diagnostic au traitement  

 La névralgie pudendale est une douleur d’origine neurologique à manifestations pelviennes et dont le maitre symptôme est la douleur dans le territoire d’innervation du nerf pudendal et de ses branches. Ce syndrome, décrit récemment, est encore mal connu. 

 

Doctinews N°129 FEVRIER  2020

 

 Par le Dr Mostafa ELMCHERQUI

 Président de l'Association Marocaine d'Urologie


La névralgie pudendale est une pathologie sous- estimée et diagnostiquée en consultation. La prise en charge thérapeutique est complexe et très spécialisée. Sur le plan anatomique,le nerf pudendal (ou nerf honteux interne) naît des racines sacrées et partage cette origine avec le nerf sciatique. C’est un nerf mixte qui assure, d’une part, l’innervation sensitive du périnée (pénis, scrotum, anus) et, d’autre part, l’innervation motrice impliquées dans le contrôle des fonctions vésico-sphinctériennes, anorectales et génito-sexuelles. Au cours de son trajet long et tortueux, il peut subir certaines compressions à l’origine de la douleur et des différents signes cliniques.

Quels sont les symptômes ?

La difficulté diagnostique explique le parcours laborieux des patients entre les différents praticiens, vue la multiplicité des manifestations cliniques et qui intéresse plusieurs organes à la fois chez le même patient. Douleur, perception anormale du passage des urines au moment de la miction, hypo ou dysesthésie vulvo-vaginale (difficulté de supporter le slip), incontinence urinaire ou fécale, prolapsus, dysorgasmie ou douleur vaginale au moment du rapport sexuel. Chez l'homme, les scrotalgies et trouble de l'érection pourraient avoir la même origine. Cette névralgie est caractérisée par une douleur périnéale uni ou bilatérale avec irradiation vers le périnée antérieur ou postérieur. Elle est à type de brûlure, avec parfois une impression de ténesme intra-rectal, aggravée en position assise et soulagée en position debout. Le toucher vaginal ou rectal au niveau du canal d'Alcock et la région de l'épine sciatique réveille la douleur. A la consultation, le bloc du nerf pudendal à la lidocaïne permet de faire disparaitre la douleur pendant plusieurs heures. C’est un test diagnostique et thérapeutique.

Comment poser le diagnostic ?

Pour pallier à la difficulté diagnostique, des critères ont été définis. Appelés « critères de Nantes », ils sont au nombre de 5, à savoir la douleur située dans le territoire du nerf pudendal, la douleur prédominant en position assise, la douleur ne réveillant pas la nuit, l’absence de déficit sensitif objectif et le bloc diagnostic du nerf pudendal positif. Ils sont considérés indispensables pour parler de névralgie pudendale d’origine compressive. L’examen clinique, à part les caractéristiques de la douleur, est normal. Les explorations électrophysiologies sont abandonnées dans le diagnostic des troubles neurologiques du nerf pudendal depuis l’avènement de l’infiltration. Les différentes explorations radiologiques (TDM, IRM) sont normales. Elles sont faites dans le but d’éliminer d’autres causes de douleurs neurologiques. Une imagerie normale est nécessaire

pour établir le diagnostic. Le recours au scanner pelvien permet l’infiltration du canal d’Alcock et du ligament sacroépineux avec précision.

Quels sont les traitements ?

Les médicaments : les antalgiques sont en général peu actifs sur ce type de douleur, même si certains patients peuvent être soulagés temporairement par la prise de tramadol. Les médicaments de la douleur neuropathique, les antiépileptiques et les antidépresseurs peuvent être prescrits. Le plus souvent, on est amené à associer des médicaments, ce qui fait augmenter le risque des effets secondaires et d’intolérance. Ainsi, l’important est de trouver la dose adéquate qui permet d’atteindre l’objectif thérapeutique.

 La kinésithérapie : c’est le traitement de fond de la névralgie pudendale. Elle doit être mise en place rapidement. Il s’agit d’une rééducation périnéale en relâchement et qui s’oppose à la rééducation périnéale classique effectuée après l’accouchement ou pour traiter l’incontinence urinaire. nerf pudendal. l L’hypnose : elle permet de faire face à la douleur psychologique associée à la douleur chronique. Le but de l’hypnose est d’enrayer les mécanismes de mémorisation radiofréquence, sont en cours d’évaluation. l La chirurgie : elle est indiquée après échec des autres thérapeutiques et doit être envisagée lorsque les indications sont correctement posées. Elle peut apporter jusqu’à 80 % de guérison. Plusieurs techniques ont été décrites. Les plus utilisées sont la neurolyse par voie transglutéale (incision fessière) et la décompression du nerf par voie coelioscopique qui permet de contrôler le nerf sur toute sa portion pelvienne. La compression prolongée du nerf pudendal, en dehors du diagnostic précoce, peut devenir chronique et entrainer des lésions irréversibles même après chirurgie. Le diagnostic névralgie pudendale est clinique et abordable permet une prise en charge précoce. Dans notre série, nous avons noté un intervalle moyen de 6 ans pour réaliser le diagnostic, sachant que la chirurgie ne garantit pas 100 % d’efficacité. En résumé, le diagnostic de la névralgie pudendale est, avant tout, un diagnostic clinique que viendront confirmer les blocs diagnostiques et les effets éventuels des infiltrations. Cette pathologie doit être vulgarisée auprès de la communauté médicale, pour améliorer le diagnostic précoce et réduire le calvaire et les souffrances des patients. La prise en charge doit être pluridisciplinaire pour une meilleure implication du personnel soignant, d’autant plus que les moyens thérapeutiques que nous avons à notre disposition donnent des résultats incomplets.  

Les infiltrations des canaux pudendaux : selon les séries, une à trois infiltrations, espacées d’au moins 4 semaines, peuvent apporter jusqu’à 30 % de franches améliorations, voire de vraies guérisons. Les infiltrations peuvent être effectuées avec la même efficacité sous contrôle scanner.

L’ostéopathie : l’ostéopathie traite la souffrance du nerf pudendal car elle détend de nombreux muscles du bassin et du périnée qui "coincent" le de la douleur et d’apprendre au patient d’apprivoiser la douleur.

La stimulation électrique transcutanée : c’est une méthode très encourageante dont le coût est faible et qui ne présente aucun effet secondaire. Elle peut être associée au traitement médical et consiste à stimuler le nerf tibial postérieur en rétro malléolaire interne. Par ailleurs, d’autres techniques similaires, comme la neuromodulation et radiofréquence, sont en cours d’évaluation.

La chirurgie : elle est indiquée après échec des autres thérapeutiques et doit être envisagée lorsque les indications sont correctement posées. Elle peut apporter jusqu’à 80 % de guérison. Plusieurs techniques ont été décrites. Les plus utilisées sont la neurolyse par voie transglutéale (incision fessière) et la décompression du nerf par voie coelioscopique qui permet de contrôler le nerf sur toute sa portion pelvienne. La compression prolongée du nerf pudendal, en dehors du diagnostic précoce, peut devenir chronique et entrainer des lésions irréversibles même après chirurgie.

Le diagnostic névralgie pudendale est clinique et abordable permet une prise en charge précoce. Dans notre série, nous avons noté un intervalle moyen de 6 ans pour réaliser le diagnostic, sachant que la chirurgie ne garantit pas 100 % d’efficacité. En résumé, le diagnostic de la névralgie pudendale est, avant tout, un diagnostic clinique que viendront confirmer les blocs diagnostiques et les effets éventuels des infiltrations. Cette pathologie doit être vulgarisée auprès de la communauté médicale, pour améliorer le diagnostic précoce et réduire le calvaire et les souffrances des patients. La prise en charge doit être pluridisciplinaire pour une meilleure implication du personnel soignant, d’autant plus que les moyens thérapeutiques que nous avons à notre disposition donnent des résultats incomplets.

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