PROLAPSUS GÉNITAL

PROLAPSUS GÉNITAL 03 février 2021

UNE PATHOLOGIE FRÉQUENTE

Le prolapsus génital est une migration anormale, permanente ou transitoire d’un ou plusieurs organes pelviens modifiant la forme et/ou la situation des parois vaginales, pouvant aller jusqu’à leur extériorisation à travers la fente urogénitale. Le traitement chirurgical constitue le traitement de référence du prolapsus.

Doctinews N°139 JANVIER  2021

 

Par les Dr Soukaina GHDAIF et Zineb SAMI

 Président de l'Association Marocaine d'Urologie


Les données de la littérature montrent que les prolapsus génitaux sont une pathologie exclusivement féminine, fréquente, pour laquelle 10 à 20 % [1] des femmes seront opérées. Les conséquences du prolapsus génital peuvent être multiples avec un retentissement sur la fonction urinaire, sexuelle, digestive et psychique. Sa prise en charge est donc multidisciplinaire.

Facteurs de risque

Il existe plusieurs facteurs de risque qui peuvent favoriser la survenue du prolapsus génital :

Âge : le prolapsus génital est une pathologie qui touche surtout la femme âgée, le vieillissement étant un des facteurs de risque les plus importants [2] ; 74 % des femmes de plus de 70 ans ont un prolapsus d’un grade supérieur ou égal à 2 selon la classification Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) [4 ; 6].

Parité : La parité est un facteur de risque nettement identifié dans la littérature [4 ; 5]. Il semblerait que l’accouchement par césarienne soit un facteur protecteur comparé à l’accouchement par voie basse [5]. Un poids de naissance de plus de 4000 g serait également un facteur de risque de prolapsus génital.

Grossesse : on comprend aisément que l’accouchement, avec le passage du mobile fœtal, puisse provoquer des lésions périnéales à type d’arrachement musculaire ou de neuropathies d’étirement pouvant entraîner un dysfonctionnement ultérieur [6]. Cependant, la grossesse en elle-même est probablement un facteur de risque [3].

Facteurs de risque d’hyperpression abdominale : l’obésité est un facteur de risque de prolapsus génital [ 6]. La constipation ainsi que les maladies pulmonaires chroniques pourraient également être un facteur de risque en raison des efforts de poussées. On peut imaginer pour les mêmes raisons qu’une activité sportive assidue, sollicitant de façon chronique le plancher pelvien et le périnée, ainsi que certaines professions, puissent être un facteur de risque de prolapsus génital. Ce facteur de risque est toutefois controversé [8].

Facteurs de risque iatrogéniques : l’hystérectomie est souvent considérée comme un facteur de risque de prolapsus génital. Cette question est fréquemment posée par les patientes en consultation préopératoire [7]. La section des ligaments cardinaux et utérosacrés pourrait expliquer la survenue du prolapsus après une hystérectomie totale.

Facteur génétique : l’incidence familiale des prolapsus pelviens allait jusqu’à 30 % dans les familles observées par Rinne et Kirkinen [3]. Le syndrome d’hyperlaxité ligamentaire a été identifié dès 1982 comme facteur associé au prolapsus [2].

Facteurs raciaux et familiaux :

la race blanche apparaît comme un facteur de risque de prolapsus et d’incontinence urinaire d’effort [7].

Diagnostic

L’évaluation clinique d’un prolapsus comporte plusieurs volets : un interrogatoire (antécédents, recherche de facteurs de risque, histoire clinique), un examen clinique minutieux, et l’évaluation de son retentissement sur la qualité de vie aidée par la réalisation de questionnaires adaptés et validés. Elle ne doit pas être uniquement centrée sur la sphère génitale mais doit prendre en compte également les sphères urinaires et anorectales.

Traitement

L’objectif du traitement des prolapsus génitaux est de corriger les troubles de la statique pelvienne en restituant une anatomie et une physiologie vaginale les plus proches de la normale, de prévenir les récidives et d’éviter les complications. Les moyens thérapeutiques dont on dispose sont variés :

Traitement non chirurgical

L’abstention chirurgicale

L’abstention chirurgicale peut être transitoire ou définitive. Elle est définitive dans les cas où les tares associées sont très importantes et mettent en jeu le pronostic vital de la patiente, et elle est transitoire dans certains cas de prolapsus modéré des femmes jeunes.

L’hormonothérapie

Il n’existe pas d’études prospectives, randomisées, évaluant l’effet de l’hormonothérapie substitutive sur les prolapsus [1]. Les œstrogènes sont donnés par voie locale, percutanée ou per os, en ayant le souci de les prescrire à une posologie adaptée pour éviter les métrorragies après avoir vérifié l’absence de contre-indication.

La rééducation périnéale

Elle ne peut s’exercer que sur le système de soutènement musculaire, c’est-à- dire le système de fixité antérieur actif. Son but est d’obtenir une amélioration anatomique et une meilleure tolérance fonctionnelle en cas de prolapsus non extériorisé, mais aussi la correction d’une insuffisance sphinctérienne urétrale et d’une incontinence anale. Elle repose sur trois techniques dont l’objectif est moins de développer la musculature périnéale que d’apprendre à s’en servir :

l La kinésithérapie par contraction sur les doigts lors du « testing » des releveurs.

l Le Biofeedback (ou rétro action sensorielle) qui consiste à acquérir la maitrise du fonctionnement d’un organe ou d’un muscle grâce à des sondes de pression endovaginales.

l La stimulation électrique endovaginale qui s’adresse aux patientes qui ne peuvent ou ne savent pas contracter leurs muscles pelviens. Elle a surtout pour but de préparer la patiente à l’acte chirurgical et de consolider le résultat d’une intervention chirurgicale, mais sa meilleure indication est l’incontinence modérée. Une rééducation préventive peut être indiquée quelques semaines après l’accouchement en présence de facteurs de risque, sans que l’on soit sûre d’avoir de bons résultats [3].

Les moyens mécaniques

Il s’agit du pessaire, moyen de contention mécanique d’un prolapsus qui peut être envisagé chez les patientes jugées à très haut risque chirurgical, à titre de confort de fin de vie [7]. L’association hormonothérapierééducation s’adresse aux patientes présentant des prolapsus très modérés ou désirant différer l’intervention et représente au mieux une préparation à la chirurgie [8]. En effet, le traitement chirurgical, la rééducation périnéale et le traitement médical sont complémentaires. Ils nécessitent une bonne coopération de la part de la patiente qui doit avoir compris que, s’il est possible de restaurer une anatomie défaillante ou d’éviter son évolution vers la dégradation, les troubles fonctionnels l’accompagnant sont traités de façon plus aléatoire. [6].

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est le traitement de référence des prolapsus. Seuls les prolapsus symptomatiques constituent une indication de traitement. Quelle que soit la voie d’abord chirurgical (abdominale, vaginale ou coelioscopique), le principe de traitement du prolapsus génital reste le même, à savoir : corriger la dégradation anatomique en remontant l’organe prolabé et en le soutenant ou le fixant dans sa position idéale, éviter de créer ou de favoriser de nouvelle dégradations anatomiques ou de nouveaux troubles fonctionnels et, enfin, permettre une miction, une défécation et, le cas échéant, une activité sexuelle normale [5].

Chirurgie par voie basse

La voie vaginale est l’opération de choix du prolapsus génital, car elle traite les trois composantes habituelles du prolapsus. Il existe trois types de chirurgie par voie basse : restauratrice (par l’utilisation des propres tissus de la femme), compensatrices (par la mise en place des prothèses remplaçant le tissu altéré), ou oblitérant par fermeture vaginale [8].

Chirurgie par voie haute

Les premières descriptions des cures de prolapsus par voie abdominale datent de la fin du XIXème siècle avec Kutner en 1890. Ce n’est qu’à partir de l’année 1957 qu’Ameline et Huguier décrivent une technique associant une prothèse assurant l’amarrage de l’utérus en avant à l’ogive pubienne et en arrière au ligament vertébral antérieur associé à une douglassectomie [2]. Le traitement des prolapsus génitaux est donc essentiellement chirurgical, mais cette correction nécessite une analyse sémiologique soigneuse des défects des trois étages du plancher pelvien. Le fait d’associer une chirurgie de cure d’incontinence urinaire d’effort à l’intervention du prolapsus génital n’est pas validé, mais est réalisé dans la pratique courante et se fait par soutènement sous urétral. 

BIBLIOGRAPHIE :

[1] 25ème congrès européen de l’ESGE ( European Society for Gynaecological Endoscopy) 6 octobre 2016 à Bruxelles .

[2]L. Donona,*, S. Warembourgb, J.-F. Laprayc, A. Cortessed, J.-F. Hermieue, B. Fattonb, M. Cayracf, X. Deffieuxg, M. Geraudh, L. Le Normandi Bilan avant le traitement chirurgical d’un prolapsus génital : Recommandations pour la pratique clinique. Progrès en urologie (2016) 26, S8-S26.

[3]Mouchel F. Connaître et comprendre la nouvelle anatomie fonctionnelle. In: Béco J, Mouchel J, Nelissen G, editors. La pelvipérinéologie...comprendre un équilibre et le préserver. Verviers (Belgique): Odyssée; 1998. p. 1-26. [4]Platzer W. Bases anatomiques. In Les opérations vaginales. Reiffensthuhl G, Platzer . W, Knapstein PG, editors. 1996. p. 3-41. [5]Yiou.R, Costa.P, Haab.F, Delmas.V. Anatomie fonctionnelle du plancher pelvien. Progrès en Urologie, Novembre 2009, sous presse. [6]Pujol. Cours d’anatomie de l’appareil génital féminin, Université de Montpellier, 2008. [7]Dr Didier CORBERON. Gynécologie médicale, Dijon Les troubles de la statique pelvi-périnéale chez la femme Dijon, Jeudi 17 Janvier 2013. [8] Béthoux A, Bory S. Pelvic visceral static mechanisms in women in the light of the functional exploration of the system in a standing position. Ann Chir 1962;16:887-916.

 

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