Otite moyenne aiguë

Une affection fréquente chez l’enfant

L’otite moyenne aiguë (OMA) chez l’enfant est une affection qui se distingue par sa très grande fréquence. Elle fait l’objet d’un suivi régulier dans plusieurs centres à travers le monde, du fait de ses grandes variations bactériologiques et de leurs conséquences thérapeutiques.

Par le DR Fouzia kadiri, chef du service ORL du CH Mohammed V, casablanca, Responsable du Centre Régional du Sommeil du Grand Casablanca,

le Pr Mustapha Detsouli, Spécialiste en ORL et chirurgie maxillo-faciale

Doctinews N° 39 Décembre 2011

 

L'otite moyenne aiguë (OMA) reste la deuxième maladie infectieuse de l’enfant et le premier motif de prescriptions d’antibiotiques. L’antibiothérapie est justifiée par la possibilité de complications rares, mais graves, telles que les méningites ou les mastoïdites. Un diagnostic tardif, une mauvaise surveillance ou un traitement antibiotique mal conduit majorent le risque de séquelles auditives qui restent néanmoins très fréquentes.

 

Des facteurs prédisposants

L’anatomie et la physiologie de l’oreille chez l’enfant sont particulières. L’oreille interne et le système tympano-ossiculaire sont matures à la naissance, en revanche la Trompe d’Eustache (TE), qui a un rôle fondamental de drainage et de ventilation des cavités de l’oreille moyenne, est béante et courte. À la moindre rhinopharyngite, virale et/ou microbienne, l’enfant est exposé au risque d’une OMA par propagation. Par ailleurs, la fréquence de l’hypertrophie des tissus lymphoïdes et en particulier des végétations adénoïdes constitue un véritable réservoir de germes pathogènes, un obstacle au drainage et une source de stagnation des sécrétions de l’oreille moyenne.
Entre l’âge de un à six mois, les OMA sont rares, en raison de la protection maternelle par les anticorps. Elles peuvent cependant survenir sur des terrains prédisposés : prématurité, inhalation de liquide amniotique, ventilation assistée, infection materno-foetale. La bactériologie est particulière sur ce terrain et à cet âge. Entre six mois et trois ans, quatre enfants sur cinq feront une OMA, ensuite, la fréquence décroît progressivement jusqu’à six/sept ans.


Diagnostiquer une OMA simple

L’otite moyenne aiguë de l’enfant (OMA) étant une infection banale, mais non bénigne, elle doit toujours être considérée comme une urgence diagnostique et thérapeutique. Plusieurs études ont montré que la triade classique « fièvre, otalgie, otorrhée » n’est pas du tout constante, d’où la place prépondérante qu’occupe, en particulier, l’examen otoscopique dans le diagnostic et le suivi de l’OMA.
Chez le grand enfant, l’otalgie et la fièvre accompagnent généralement une rhinopharyngite ; le diagnostic clinique est simple. Les rhinopharyngites sont favorisées par le séjour en crèche, le reflux gastro-œsophagien, le tabagisme passif, l’allergie et la carence martiale. Chez le nourrisson, l’OMA se manifeste par des signes d’appels divers : digestifs avec refus du biberon, diarrhée, vomissements, et généraux avec fièvre, pleurs inexpliqués et troubles du sommeil. Parfois, c’est devant une déshydratation aiguë que le médecin a la surprise de découvrir une otite.
L’examen des tympans est important et doit être systématique chez tout nourrisson malade. Au stade de début, le tympan est congestif, épaissi et sa transparence diminuée. Ces signes peuvent être discrets et difficiles à relever, mais l’examen de l’oreille saine, à titre comparatif, rend l’observation plus évidente. En quelques heures, le tympan devient bombé, signe d’une collection rétro-tympanique. La membrane tympanique, sous l’effet de la pression de la collection purulente, devient blanche, ce qui révèle une otite suppurée.
L’otite aiguë avec otorrhée est le stade de l’otite spontanément perforée avec perte de substance de la membrane tympanique laissant passer un écoulement de pus dans le conduit auditif externe. L’otorrhée spontanée révèle parfois une otite jusque-là non soupçonnée. Chez l’enfant de plus de six mois, la suppuration est due à l’Haemophilusinfluenzae, le Streptococcus pneumoniae ou pneumocoque, le Moraxellacatarrhalis, le Streptococcus pyogènes (streptocoques) et le Staphylococcus Auréus (staphylocoque doré). Quand l’OMA n’est pas compliquée, la recherche du germe responsable n’est pas nécessaire. Avant trois mois, on retrouve, en plus des germes habituels, des entérobactéries.
Certaines données cliniques ont une valeur d’orientation bactériologique, telles que le syndrome « otite – conjonctivite » en faveur de l’haemophilus, alors qu’une « otalgie à 40° » évoque un pneumocoque, surtout entre six et douze mois.

 

Quand l’OMA se complique

Avec un traitement adapté, les complications aiguës sont rares. L’évolution favorable sous un traitement correct se traduit par une disparition très rapide de la fièvre et des signes digestifs éventuels. Le tympan doit retrouver un aspect normal en sept à dix jours.
La mastoïdite aiguë
Les cavités de l’oreille moyenne communiquent toutes entre elles, depuis l’orifice de la Trompe d’Eustache jusqu’à la mastoïde. De fait, la propagation de l’infection se fait aisément. Une infection de la mastoïde est évoquée en cas d’otite ne guérissant pas dans les délais habituels, de troubles digestifs traînants, d’une fièvre persistante ou d’un tympan remanié.
En l’absence d’un traitement adapté, on peut aboutir à une mastoïdite extériorisée caractérisée par un bombement sous la peau, en arrière et au-dessus du pavillon de l’oreille, traduisant une ostéite de la corticale osseuse. Le traitement est chirurgical (mastoïdectomie) pour enlever le pus et les foyers de nécrose osseuse.
La méningite purulente
C’est la complication la plus redoutée par les médecins au cours de l’OMA de l’enfant. Les méningites à pneumocoques peuvent s’observer à tout âge. Les méningites à haemophilusinfluenzae s’observent surtout chez le nourrisson et le petit enfant de moins de quatre ans. Le vaccin contre l’haemophilus doit être proposé à tous les nourrissons.
La paralysie faciale
C’est une complication rare à laquelle il faut penser devant une asymétrie des traits de la face, notamment lorsque l’enfant pleure, sourit ou fait la moue. Cette paralysie disparaît avec la guérison de l’otite.
La labyrinthite
Elle se manifeste par des vertiges, des vomissements, un nystagmus, une surdité.


Quand l’OMA devient chronique

Le passage de l’OMA à l’otite moyenne chronique à tympan fermé, ou otite moyenne séreuse (OMS), est la complication la plus fréquente et aussi la plus insidieuse. L’OMS survient en cas de retard thérapeutique et sur des terrains particuliers d’allergie, d’hypertrophie de végétations adénoïdes et/ou de reflux gastro-œsophagien. Le seul signe d’appel est la diminution de l’audition qui passe souvent inaperçue. Le traitement est médical et chirurgical et consiste en la mise en place d’un drain transtympanique.
L’otite moyenne chronique à tympan ouvert peut également compliquer une OMA mal traitée.


Traiter une OMA

Pour soulager la douleur et faire baisser la fièvre, le paracétamol reste le traitement de référence, l’ibuprofène étant une alternative.
La désinfection rhino-pharyngée par des lavages de nez au sérum physiologique est indispensable. Les gouttes auriculaires sont contre-indiquées en cas de perforation tympanique.
Le traitement par antibiotique est probabiliste et s’effectue par palier, en fonction du contexte. Il est en effet impossible et illusoire de faire des prélèvements d’oreille à tous les enfants souffrant d’otite.
- Le traitement de premier palier indiqué dans les otites simples, chez un enfant âgé de plus de deux ans ne présentant pas de facteurs de risque mentionnés ni de récidive, consiste en la prescription d’Amoxicilline 80-90 mg/kg avec évaluation à 72 h.
- Le traitement de deuxième palier est envisagé en cas d’échec d’un antibiotique du premier palier, de suspicion d’haemophilus (conjonctivite associée), de suspicion d’un pneumocoque à sensibilité diminuée à la pénicilline retenue si le nourrisson a moins de deux ans, et si l’enfant fréquente une crèche. Il consiste en l’association d’Amox-AC.Clav(80mg/kg/j), ou de céfuroxime-axetil (30mg/kg/j), ou de cefpodoxime-proxétil (8mg/kg/j), ou decetriaxone 30 à 50 mg/kg/j.
- Le traitement de troisième palier concerne les otites traînantes, récidivantes ainsi que les otites compliquées. Un antibiotique adapté sera prescrit après identification bactériologique du germe avec antibiogramme.
La paracentèse consiste en l’incision du tympan à l’aide d’une aiguille au niveau du bombement postérieur, suivie, si possible, de l’aspiration des sécrétions purulentes. L’avantage de la paracentèse est qu’elle permet d’évacuer le pus, de soulager instantanément la douleur, de raccourcir l’évolution générale, d’éviter la constitution de séquelles et d’identifier le germe. Elle n’entraîne aucune conséquence à long terme sur le tympan et peut être renouvelée sans dommage, le tympan n’en conservant pas de séquelle ultérieure. Contrairement à ce que croient beaucoup de parents, les destructions tympaniques des otites chroniques ne sont pas la conséquence de paracentèses répétées, mais elles résultent du processus infectieux lui-même.
La problématique de la prise en charge de l’OMA se pose au quotidien pour le praticien, le pédiatre et l’ORL. L’épidémiologie de l’OMA fait souvent l’objet de réunions, de consensus et de recommandations pour adapter continuellement les moyens thérapeutiques. La réussite de la prise en charge passe par un diagnostic otoscopique précis et un choix antibiotique adapté au contexte clinique.

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